Боротьба проти старіння обличчя і роль філерів

Анотація

Внутрішні фактори старіння обличчя представляють загальну картину змін, що зачіпають всі шари тканин. Глибоке розуміння цих послідовних змін у зв'язку з віком допоможе практикуючим лікарям оцінити найкращі стратегії лікування, а також націлити і вдосконалити результати лікування за допомогою філерів, що містять гіалуронову кислоту (ГК). Процедури можуть бути вибірково оптимізовані і призначені для боротьби із загальним опущенням структур обличчя з природним результатом. У цій статті узагальнено найбільш важливі анатомічні вікові зміни обличчя та запропоновано зручну стратегію лікування філерами з ГК, яка може бути впроваджена в щоденну практику роботи з естетичними пацієнтами.

В останні роки часто використовуються такі терміни, як успішне старіння, активне старіння, позитивне старіння тощо, і немає сумнівів, що підвищення самооцінки також відіграє важливу роль у цьому процесі. У міру старіння населення все більше людей шукають способи покращити свою зовнішність з особистих та професійних причин, і все більше уваги вони приділяють зовнішньому вигляду свого обличчя.

Обличчя є, мабуть, найважливішими візуальними об'єктами для людини, і в процесі еволюції ми стали експертами в обробці візуальних нюансів людських облич. У цій вродженій частині нашої системи візуальної обробки ми зосереджуємося на привабливості обличчя, і поведінкові дослідження підтверджують твердження, що привабливість обличчя є центральним і автоматичним процесом у нашому сприйнятті облич. Насправді, часу експозиції в десяті частки секунди достатньо для того, щоб люди могли зробити висновок про певну рису на основі зовнішнього вигляду суб'єкта. У сучасному суспільстві щодо естетичних і косметичних процедур, які приховують фізіологічні та анатомічні вікові зміни обличчя, можна сказати, що зробити обличчя більш привабливим стало загальноприйнятим, бажаним і важливим. Попит на естетичні модифікації обличчя, безсумнівно, буде продовжувати зростати.

Старіння обличчя

Процеси фізичного старіння обличчя відбуваються під впливом як внутрішніх, так і зовнішніх факторів. Внутрішнє старіння відноситься до впливу генетичних, гормональних і біохімічних змін з плином часу. Зовнішні фактори, такі як куріння і вплив сонця, в першу чергу прискорюють старіння обличчя через зміни в шкірі. У той час як зовнішні фактори є індивідуальними, внутрішні фактори демонструють загальну картину змін, які зачіпають всі шари тканин на обличчі. Конкретні знання про ці запрограмовані зміни та послідовності допоможуть практикуючим лікарям вдосконалюватися:

• вміння аналітично оцінювати обличчя
• потенціал різних методів лікування
• вплив превентивної естетичної медицини.

Іншими словами, добре розуміючи процеси старіння шкіри обличчя, лікарі зможуть краще спрямовувати препарати на поліпшення зовнішнього вигляду пацієнта. У процесі консультації пацієнт часто підтягує шкіру обличчя за допомогою пальцевого ліфтингу, щоб виправити опущення тканин, а потім паралельно запитує про лікування, яке може надати подібні ефекти. Під час консультації перед лікуванням важливо обговорити та узгодити індивідуальні очікування від лікування до того, як буде виконано будь-яке лікування. За допомогою ін'єкцій ГК в стратегічно правильних анатомічних точках ін'єктор може відновити втрату об'єму і в той же час застосувати вектори ліфтингу для зменшення ступеня опущення, що є важливими наріжними каменями в процесі омолодження обличчя.

У цій статті описані основні передбачувані внутрішні вікові зміни, які призводять до опущення тканин обличчя. Етіологія цих змін є цінним інструментом для лікарів-косметологів не тільки для запобігання та зменшення їх наслідків, але й для розробки більш досконалих стратегій лікування за допомогою HA-філерів.

Спуск старіючого обличчя

Вікові зміни обличчя відображають комбінований вплив гравітаційної втрати об'єму, прогресуючої резорбції кісткової тканини, зниження еластичності тканин, зміни динаміки м'язів і перерозподілу жиру. Опущення тканин старіючого обличчя є багатофакторним, але три ключові анатомічні структури повинні бути описані конкретно для того, щоб ефективно адаптувати техніки ін'єкцій з НА-філером до основних винуватців.

Втрата кісткової маси

Прогресуюче кісткове ремоделювання відбувається в ділянках, які резорбуються специфічним і передбачуваним чином, і виникаючі в результаті цього недоліки скелетної основи сприяють появі негативних ознак старіння обличчя. Найбільш значні зміни з резорбцією кісткової тканини відбуваються у віці близько 50 років як у чоловіків, так і у жінок, і узгоджені результати включають (рис. 1):

• зміна контуру орбіти з найбільш вираженим суперомедіальним та інферолатеральним ремоделюванням обідка. При розширенні орбітального отвору
• зменшення вертикальної висоти середнього відділу обличчя
• розширення пір'яної частини носа
• резорбція прищелепної ділянки нижньої щелепи.

Скелет середнього відділу обличчя утворений верхньою щелепою в медіальній і середній третинах, а також виличним тілом і виличною дугою в латеральній третині. Верхня щелепа більш схильна до резорбції, ніж вилична дуга, і комбінований ефект розширення орбітальної полиці донизу, ретрузії верхньої щелепи та міграції пірофорного отвору догори ефективно зменшує простір, доступний для підтримки вищерозміщених м'яких тканин медіальної ділянки щоки.

Рисунок 1 Вікова втрата кісткової тканини обличчя.

З віком ми починаємо втрачати кісткову тканину, яка є каркасом, на якому тримаються жир, м'язи та шкіра обличчя. Деякі кісткові ділянки починають зменшуватися швидше, ніж інші - на обличчі резорбції піддаються первинні структури, такі як лобове піднесення, верхньощелепна та нижньощелепна кістки, а носові та орбітальні отвори стають ширшими, що призводить до зменшення каркасної підтримки кісткової тканини.

Пірамідальний отвір збільшується в міру того, як краї носових кісток з віком відступають. Цікаво, що переважна втрата кісткової тканини спостерігається в нижній частині пірофорного отвору. Клінічно це проявляється ротацією кінчика носа донизу і подовженням носа, а також сприяє поглибленню носогубної складки і прилеглої верхньої губи. На нижню частину обличчя додатково впливає значна резорбція нижньої щелепи, що призводить до більш тупого кута гоніальних кутів, зменшення висоти коміркового відростка, зменшення висоти та довжини нижньощелепної кістки в поєднанні з проміжними ділянками зниженої скелетної проекції, такими як передньощелепна ділянка. Втрата зубного ряду значно прискорює кісткову резорбцію верхньої та нижньої щелепи.

Кісткова резорбція призводить до ретрузії окістя, змінюючи положення зовнішніх поверхонь кісток. Відповідно, зміщується і розташування кріплень лицьових утримуючих зв'язок і мімічних м'язів через окістя. Як наслідок, ці конструкції можуть втратити механічну перевагу свого впливу на тканини, на які вони діють.

Жир на обличчі

Жирова клітковина на обличчі розділена на відділи в два шари, кожен з яких вносить свій внесок у загальні пропорції обличчя. Поверхневі жирові відділи (Рисунок 2А), розташовані над м'язами, локалізовані між шкірою і площиною поверхневої м'язово-апоневротичної системи (SMAS), складаються з тривимірної архітектури колагенових, еластинових і м'язових волокон, а також жирових клітин. Під площиною SMAS, в глибині мімічних м'язів, простягаються глибокі жирові відділи (рис. 2B), які прилягають до окістя.

Глибокі жирові кишені починають здуватися в різному віці, як правило, починаючи з інфраорбітального жиру в двадцять років. Через зменшену вагу і більш міцне прикріплення до основної тканини інфраорбітального жиру, він з меншою ймовірністю призводить до птозу під впливом гравітації, але замість цього призводить до появи порожнечі в інфраорбітальній області. Ця зміна зазвичай супроводжується в наші тридцять років дефляцією глибокого жиру в скронях і частинах щік. З втратою глибокого жиру поверхневий жир втрачає частину своєї основної підтримки і починає провисати, так званий псевдоптоз. Одночасно з цим деякі поверхневі жирові відділи, такі як поверхневий медіальний жир щік і носогубний жир, піддаються глобальному збільшенню об'єму зі зміщенням нижнього об'єму, що призводить до зменшення сагітального діаметра в краніальних частинах і збільшення сагітального діаметра в нижніх частинах жирових подушечок; тим самим сприяючи збільшенню глибини носогубної складки.

Підвісна фіброзна система обличчя

Скелетний каркас забезпечує підтримку м'яких тканин обличчя і м'язових структур через підвісний фіброзний апарат обличчя - SMAS.

Лицьові утримуючі зв'язки (Рисунок 3) - це волокнисті прикріплення, які передаються через SMAS до вищерозміщеної шкіри, або походять з окістя, кістково-шкірних зв'язок, так званих "справжніх зв'язок", або з підлеглих м'язових фасцій, як глибокі зв'язки/фасції, що зв'язують. Ці утримуючі структури молодого обличчя підтримують м'які тканини в природному анатомічному юнацькому положенні, тим самим протистоячи гравітаційним змінам. Справжні зв'язки з'являються в постійних анатомічних місцях і прикріплюють шкіру обличчя до кісток на кордонах глибоких жирових відсіків. Самі по собі зв'язки можуть не зазнавати значних вікових змін або ослаблення. Однак, коли глибокі жирові подушечки зменшуються через вікову дефляцію, і шкіра більше не заповнюється, разом зі зв'язками розвиваються борозенки (рис. 4А-Б), а на поверхні шкіри утворюються заглиблення, такі як видима слізна ямка (носогубна борозна), долонно-підборідна борозна, борозна середньої щоки та передньощелепна борозна. Ці борозенки розбивають раніше плавні контури молодого обличчя на "пагорби і долини", які асоціюються з ознаками старіння.

Зв'язково-зв'язкові структури обличчя утворюють тривимірну мережу, що з'єднує SMAS з дермою і глибокими м'язами. SMAS є безперервною, з пластинкою внизу та апоневротичною залозою вгорі. Поверхневий фіброадіпозний шар (над SMAS) складається з вертикально орієнтованих фіброзних перегородок, таким чином з'єднуючи дерму з поверхневим аспектом SMAS. У глибокому волокнистому сполучнотканинному шарі (нижче SMAS) волокнисті перегородки більш косо орієнтовані, з'єднуючи глибокий аспект SMAS з більш глибокими опорними точками привушно-жувальної фасції, шкірними виличними, щічно-щелепними і нижньощелепними зв'язками. Таке базове розташування показує прогресуюче витончення SMAS від преаурикулярної області до носогубної складки.

У поєднанні з відмінностями в скелетній фіксації SMAS, задня частина також розглядається як "нерухома або фіксована SMAS", а більш передня частина - як "мобільна SMAS". Більш гнучкий SMAS дозволяє здійснювати мімічні рухи, але прикрим наслідком є те, що в передній частині обличчя з віком розвивається більше опущення тканин, ніж в задній частині.

Малюнки 2А та В Поверхневі та глибокі жирові відділи обличчя.

Жир на обличчі розділений на відділи в два шари, з (А) поверхневими жировими відкладеннями у верхній частині м'язів і (Б) глибокими відкладеннями внизу, кожен з яких вносить свій внесок в загальні пропорції обличчя. Втрата об'єму відбувається в основному за рахунок дефляції глибоких жирових кишень - як правило, починаючи з жиру під очима, а потім жиру на скронях і частково на щоках. Поверхневий жир втрачає частину своєї основної структури і починає провисати.

Рисунок 3 Лицьові утримуючі зв'язки.

М'які тканини та м'язові структури обличчя з'єднані зі скелетом за допомогою підвісного апарату, який в загальних рисах складається з двох систем зв'язок: (А) перша група - справжні кістково-шкірні зв'язки, орбікулярна утримуюча зв'язка, вилична шкірна зв'язка. (Б) Зв'язки, що йдуть від підлеглих фіксованих структур через лицьову жирову клітковину, вставляючись в дерму, ці зв'язки ефективно прикріплюють поверхневу фасцію (SMAS) і шкіру, що лежить вище, до підлеглої глибокої фасції і кістки.

Рисунки 4А і В Як відбуваються вікові зміни на поверхні обличчя.

Вікові зміни на поверхні обличчя є спільним ефектом старіння та інших процесів у декількох тканинах. (А) З віком кісткова основа зміщується внаслідок розсмоктування, а жир втрачає об'єм, з'єднується і зміщується донизу, тому риси обличчя, які раніше були круглими, можуть опускатися, а шкіра, яка була гладкою і підтягнутою, стає в'ялою і провисає. Нижня половина обличчя має тенденцію ставати мішкуватою (Б). Утримуючі зв'язки прикріплюють шкіру до кістки на кордонах глибоких жирових відкладень, і коли жир у відкладеннях зменшується і шкіра більше не заповнюється, уздовж зв'язок утворюються борозенки, а на поверхні з'являються ламані вигини. Ці зміни відповідають нашому сприйняттю старіючого обличчя.

Стратегії лікування для зменшення вікового опущення обличчя

Маючи на увазі ці запрограмовані патерни вікових змін обличчя, практикуючий лікар може використовувати ін'єкції НА-філлера як інструмент для відновлення втрати об'єму за рахунок резорбції кісткової тканини і дефляції жиру, а також для додавання антигравітаційних векторів за рахунок підтяжки природних утримуючих структур в області обличчя. Важливо, що ця стратегія також забезпечує природний вигляд обличчя після лікування.

Волюмізація

Відновлення втраченого об'єму обличчя внаслідок дефляції глибоких і поверхневих жирових відкладень є важливою модальністю для відновлення плавних контурів обличчя з адекватними передніми проекціями, які асоціюються з молодістю обличчя.

Якщо не звернути увагу на зміни в скелетній основі обличчя, це може обмежити потенційну користь від будь-якої процедури омолодження, і тому методи глибокої підтримки або фундаменту повинні бути пріоритетними в якості початкових схем лікування. HA-flller слід застосовувати для заміщення резорбтивної втрати кісткової тканини в області виличного відростка скроневої кістки, скроневого відростка виличної кістки, гоніальних кутів та передньої проекції нижньощелепної кістки. Рекомендується заміщення глибокого об'єму перед поверхневим пломбуванням, починаючи з краніального до каудального напрямку. Лікування інфраорбітальної западини і поліпшення зовнішнього вигляду середньої третини обличчя шляхом виділення виличного виступу за допомогою додавання об'єму часто необхідні для отримання більш оптимального і плавного вигляду контуру.

Антигравітаційний ліфтинг

Практикуючий лікар повинен зосередитися на принципі векторних сил, які піднімають вгору, тягнуть вбік або назад в процесі планування лікування старіючого обличчя з опущенням тканин. Підтяжка шкіри не підходить для ліфтингу через її еластичність і нездатність забезпечити сильне тяжіння до більш глибоких тканин. Замість цього, "справжні кістково-шкірні зв'язки" можна розглядати як пояси або ремені, які фіксують або підтримують шари тканин на обличчі (Рисунок 4С). Наповнювач HA може застосовуватися стратегічно для забезпечення ефекту затягування, як рухомі шківи в якості внутрішнього механізму, які притискаються до ременя або ремінця, щоб усунути провисання або розслабленість. Коли провисання зменшується або, ще краще, нейтралізується, підтягуючі ефекти будуть проектуватися на поверхню. Деякі з найбільш переконливих ліфтинг-ефектів ін'єкцій HA-flller отримують, коли наповнювач вводиться для підтяжки

■  верхньої та нижньої скроневих перегородок для підняття хвостика брови

■  орбікулярну утримуючу зв'язку, щоб зменшити відстань до нижньої повіки за рахунок додаткової підтримки

■  шкірно-виличні та утримуючі жувальні зв'язки, щоб додати можливості для підняття щоки

■  шкірно-нижньощелепної зв'язки та нижньощелепної перегородки для зменшення видимості передпідборідної борозни шляхом надкісткових ін'єкцій НА-філлера в ділянці гоніального кута та верхівки підборіддя з метою розтягування цих двох зв'язок.

Рисунок 4C Схематичне представлення

Підвісний апарат обличчя (допускає рухливість) порівняно з конструкцією висячого моста (не допускає рухливості) з векторами, що представляють виконавчі сили і силу тяжіння. Шківи діють як утримуючі зв'язки, і правильне розміщення НА-наповнювача може взяти на себе провисання або розхитаність шляхом розтягування пояса, наприклад, ліфтинговий ефект виличної шкірної зв'язки, розтягування нижньощелепної перегородки і нижньощелепної шкірної зв'язки шляхом додавання НА-наповнювача в області гоніального кута, лінії щелепи і верхівки підборіддя.

Ін'єкції препарату НА-наповнювача також можуть бути введені для маніпулювання зв'язуючою фасцією, такою як привушно-жувальна фасція, в техніці субфасціального віялового розтягування ("медична SMAS-розтяжка"), щоб додати бічні вектори витягування, які зменшують домінування в'ялості в передньо-медіальній частині щоки разом зі зменшенням загального домінування носогубної складки.

Висновок

Процеси старіння людини є багатофакторними, складними та індивідуальними - і самі по собі не є простими. Однак, достатнє знання лікарем-практиком внутрішніх факторів, які призводять до деяких загальних вікових змін на обличчі, допоможе забезпечити природні і більш гармонійні естетичні результати. Саме те, що ми бачимо на поверхні, приводить пацієнта на консультацію, а поверхневі зміни є спільним результатом старіння та інших процесів у декількох шарах тканин. Ці зміни повинні бути добре відомі практикуючому лікарю, і початкові техніки омолодження обличчя за допомогою ГК-філерів повинні бути спрямовані на корекцію кісткового елемента, а потім відновлення втрати об'єму з урахуванням векторів ліфтингу. Це зміцнює підвішувальний апарат обличчя. В процесі консультації можна вибірково звернути увагу на вікові зміни обличчя, пояснити пацієнту обґрунтування індивідуального плану лікування і запропонувати план, який часто передбачає кілька послідовних сеансів лікування. Окрім анатомії та її змін у конкретної людини, достатні естетичні результати залежать від детального знання клініцистом реологічних властивостей препаратів НА-наповнювачів, різних технік застосування, різних ін'єкційних пристроїв, важливості адекватного об'ємного розподілу препаратів НА-наповнювачів, а також психологічного розуміння для забезпечення реалістичних очікувань щодо досяжних результатів, збалансованих з суб'єктивними вимогами.