Новости



Комплексный подход к созданию гидрорезерва и эутрофической модуляции эпидермиса и дермы

гиалуроновая кислота путем ее инъекционного введения Создание «депо» гиалуроновой кислоты (ГК) путем ее инъекционного введения является популярным методом коррекции возрастных изменений кожи и их профилактики. Данный метод широко известен под названием «биоревитализация» и заключается во внутрикожных инъекциях немодифицированной гиалуроновой кислоты, что позволяет нормализовать обменные процессы в дермальном слое кожи.

На сегодняшний день биоревитализация является неотъемлемой частью программ профилактики и коррекции инволютивных изменений кожи. Механизм ее действия заключается в глубоком увлажнении кожи за счет гигроскопических свойств молекул ГК, биостимуляции обменных процессов, восстановлении объема дермы, количества ее структурных элементов (гликозаминогликанов и каркасных белков) за счет активации фибробластов, а также опосредованной стимуляции неоколлагеногенеза, стимуляции физиологической регенерации и неоангиогенеза.

Говоря о биоревитализации, нельзя не вспомнить о мезотерапии в целом. Определений у данного метода множество. Вот, например, слова Andre Dalloz-Bourguignon: «Мезотерапия — метод пре- и трансдермального введения аллопатических субстанций». Мезотерапевт Ignacio Ordiz говорит так: «Мезотерапия представляет собой метод введения медикаментов внутрикожным путем, в малых дозах, как локорегионарно, так и на расстоянии от пораженного органа, в целях получения фармацевтического эффекта за счет вводимых медикаментов, а также за счет стимулирующего действия уколов, что приводит к положительным результатам при многочисленных патологических состояниях». В данной статье описывается возможность сочетания в одной процедуре биоревитализации и мезотерапии не только на интрадермальном, но и на интраэпидермальном уровнях.

Роль гиалуроновой кислоты в поддержании водного баланса эпидермиса и дермы

Роль гиалуроновой кислоты

Основные различия препаратов на основе гиалуроновой кислоты заключаются в степени очистки, молекулярной массе, концентрации, наличии стабилизирующего агента и динамической вязкости. Для «классического» сеанса биоревитализации используют препараты высокомолекулярной ГК, имеющие молекулярный вес от 900 кДа и выше.

В процессе ферментативного расщепления высокомолекулярной ГК происходит естественное укорочение ее цепей с образованием средних (от 100 до 500 кДа) и коротких (до 100 кДа) фрагментов, которые обладают способностью к стимуляции пролиферации фибробластов, активируя рецепторы CD44. Различают низкоконцентрированные препараты ГК — 0,5-1% (5-10 мг/мл), среднеконцентрированные — 1-1,5% (10-15 мг/мл) и высококонцентрированные - 1,5-3,5% (15-35 мг/мл).

В эпидермисе объем межклеточного матрикса составляет менее 1%, поскольку клетки плотно прилегают друг к другу. При помощи трансмиссионной электронной микроскопии обнаружено, что вокруг кератиноцитов имеется гиалуроновая матрица. При этом количество гиалуроновой кислоты в эпидермисе составляет 0,1-0,2 мкг в 1 мг сухого вещества, но при пересчете этого количества ГК на концентрацию в узком межклеточном пространстве она достигает 2,5 мг/мл. Для сравнения стоит упомянуть дермальный слой, где концентрация ГК составляет 500 мг/мл.

Молекулярный вес гиалуроновой кислоты в эпидермисе составляет более 2 млн Да, в дермальном слое кожи — от 100 тыс. до 10 млн Да. За 24 ч кожей синтезируется примерно 3,5-4 г ГК, из них в области лица (примерно 5%) — 175-200 мг. В эпидермисе ГК локализуется в перицеллюлярном пространстве, создавая ареол, окружающий клетку и защищающий ее от действия токсичных веществ. Значительной миграции молекул гиалуроновой кислоты в эпидер-мисе не происходит, поскольку он сверху ограничен барьером в виде плотного рогового слоя, а снизу — базальной мембраной. Вот почему необходимо восполнение ГК не только в дермальном, но и эпидермальном слоях.
Установлено, что в результате искусственного повышения содержания гиалуроновой кислоты в эпидермисе улучшается поступление к клеткам питательных веществ, активируются пластический и энергетический обмен; ускоряется миграция кератиноцитов и тормозится их созревание, что в целом дает эффект утолщения эпидермиса с одновременным истончением рогового слоя. Кроме того, повышается резистентность кожи к УФ-излучению, поскольку гиалуроновая кислота участвует в антиоксидантной защите эпидермиса. Интрадермальное введение высокомолекулярной ГК способствует усилению противовоспалительных свойств кожи, играет важную роль в поддержании иммунной защиты, обеспечивает механическую поддержку тканей, быструю диффузию водорастворимых молекул и миграцию клеток, стимулирует синтез собственных гликозаминогликанов и неоангиогенез. Исходя из глубины введения гиалуроновой кислоты, замечено проявление различных клинических эффектов.

Питание эпидермиса происходит за счет диффузии тканевой жидкости из подлежащей дермы через базальную мембрану. В ходе ороговения кератиноцитов белковые трубочки их цитоскелета и другие эпидермальные белки распадаются до свободных аминокислот, которые аккумулируются в роговом слое. Благодаря своей гигроскопичности, аминокислоты связывают и удерживают молекулы воды в роговом слое, внося весомый вклад в поддержание необходимого уровня его гидратации даже в условиях низкой атмосферной влажности.
Достигая поверхности кожи изнутри, вода стремится к испарению, однако этому препятствует роговой слой не только благодаря биомеханической непроницаемости, но и правильному функционированию эпидермальных влагоудерживающих структур (натурального увлажняющего фактора, эпидермальных межклеточных липидов, кожного сала, кератина). Нарушение баланса комплекса органических молекул на поверхности корнеоцитов влечет за собой изменение состава натурального увлажняющего фактора и, как следствие, неспособность кожи удерживать влагу.

В норме натуральный увлажняющий фактор состоит из свободных аминокислот (40%), пироглутамата натрия (12%), мочевины (7%), аммиака, креатинина и других органических соединений (17%), магния (1,5%), калия (4%), кальция (1,5%), натрия (5%), молочной и лимонной кислот, ионов хлорида и фосфата (12%).

Ввод в дермальный слой витаминыВводимые в дермальный слой витамины, аминокислоты, минералы, коферменты и нуклеозиды влияют на процессы клеточной регенерации и стимулируют синтез белков межклеточного матрикса, особенно коллагена и эластина. Они также подавляют синтез эластаз и других матриксных металлопротеиназ, высокая активность которых приводит к истончению дермы. Таким образом, инъекционно пополняемые трофические компоненты дермы улучшают продукцию межклеточного матрикса и увеличивают толщину кожи.

Цель двухуровневого введения высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, обогащенной комплексом из витаминов, аминокислот, минералов и коферментов, заключается в восстановлении физиологической структуры межклеточного матрикса, создании оптимальной среды для клеточной пролиферации и миграции фибробластов и кератиноцитов, восстановлении работы эпидермальных влагоудерживающих структур, инактивации свободных радикалов при окислительном стрессе и поддержании иммунной функции кожи.

Для этого разработана тактика введения на интрадермальном и интраэпидермальном уровнях коктейля, приготовленного extempore из препаратов М-НА 10® и NCTF 135® (Laboratoires Filorga, Франция) в соотношении 1:1 для равномерной всесторонней гидратации и питания дермы и эпидермиса.

Клинический пример

Пациентка Т., 38 лет, обратилась с жалобами на ощущение сухости, периодическое шелушение, тусклый цвет лица, шеи и декольте, усиленный кожный рисунок в данных зонах, а также снижение тонуса кожи. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания отсутствуют. Менструальный цикл регулярный. Три недели назад был проведен химический пилинг Light Peel (Laboratoires Filorga, Франция), включающий в себя глюконолактон 20% и миндальную кислоту 1 % в качестве подготовительного этапа перед комплексным мезотерапевтическим сеансом. В настоящее время противопоказания для проведения косметологических манипуляций отсутствуют.

При проведении «щипковой пробы» отмечено снижение эластичности кожи, особенно в зонах повышенной мимической активности. Кожа в периорбитальной зоне истончена. По визуальной системе градации кожного покрова (Glogau) зафиксирована II степень фотоповреждения кожи. Тип старения по классификации И.И. Кольгуненко — «усталый». I степень возрастного птоза век. Начальная степень потери объема тканей в подглазничных областях.

Описание манипуляции

После подписания информированного согласия на проведение процедуры, фото-документирования и демакияжа наносится аппликационная анестезия с применением крема, содержащего лидокаин 25 мг и прилокаин 25 мг (крем «ЭМЛА», Astrazeneca), время экспозиции — 30 мин. Проводится антисептическая обработка кожи раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%.

Перед осуществлением инъекций обращаем внимание на зоны, где расположены динамические морщины, т.к. при пальпаторном исследовании было выявлено снижение эластичности кожи данных участков. Для этого при осуществлении разметки просим пациента совершать «стандартные» мимические пробы. С помощью мимических проб мы определяем направление и глубину динамических морщин, в проекции которых целесообразно вводить коктейль для предотвращения их углубления и перехода в статические.

В зонах с визуализирующимися динамическими и статическими морщинами, а также диссеминированно по остальным зонам лица, шеи и декольте вводится приготовленный ex tempore коктейль М-НА 10® + NCTF 135® в соотношении 1:1.

Препарат М-НА 10® содержит 10 мг/мл нестабилизированной высокомолекулярной (1,1 млн Да) гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, стерилизованной методом двойной последовательной микрофильтрации без применения высоких температур. Форма выпуска — флакон, содержащий 3 мл препарата.

В состав препарата NCTF 135® входят 53 активных компонента (13 витаминов, 23 аминокислоты, 6 минералов, б коферментов, 5 нуклеозидов, 1 антиоксидант) и нативная гиалуроновая кислота с молекулярной массой 1,4 млн Да и концентрацией 0,025 мг/мл. Форма выпуска — флакон, содержащий 3 мл препарата.

Общий объем вводимого коктейля, необходимого для проведения процедуры, подбирается индивидуально в зависимости от количества и площади обрабатываемых анатомических зон. В нашем случае инъекции осуществлялись в зонах лица, шеи и декольте, поэтому общий объем вводимого коктейля составил б мл.

рисунок 2

Рис. 2

В присутствии пациента производится забор 3 мл препарата М-НА 10®, который вводится во флакон, содержащий 3 мл препарата NCTF 135®. Целью данной инъекционной манипуляции является восполнение дефицита эндогенной гиалуроновой кислоты, стимуляция активности клеток на уровне эпидермиса и дермы, создание оптимального водного баланса для запуска процессов регенерации кожи.
После обработки кожи дезинфицирующим раствором осуществляются инъекции в несколько модифицированной технике «веер». В данном случае коктейль вводится по морщине сепарационно линейно-ретроградно в парасагиттальной плоскости. То есть из одной точки вкола сначала осуществляется линейно-ретроградное введение препарата интрадермально (на глубину 2-3 мм) (рис. 2А и ЗА), а затем из этого же вкола, перемещаясь более поверхностно — интраэпидермально (на глубину 0,5-1 мм) (рис. 2В и ЗВ).

Таким образом, мы получаем не стандартно горизонтально расположенный в плоскости «веер», а «веер», идущий «из глубины к поверхности». Критерием правильного интра-эпидермального введения будет четкая визуализация серебристого блеска иглы без эффекта «кровяной росы».

рисунок 3

Рис. 3

Затем проводится серия интрадермальных линейно-ретроградных инъекций перпендикулярно визуализирующимся морщинам (рис. 4). Иглу располагают по касательной к поверхности кожи, срез направлен вверх, и на «выходе» иглы вводят препарат. Используемая игла — 32Gx13 мм. Средний расход препарата на вкол — 0,01 мл. Линейное введение препарата вдоль и перпендикулярно морщинам будет выполнять роль «временного каркаса» и запускать процесс неоколлагеногенеза.

исунок 4

Рис. 4

Помимо визуализирующихся морщин на коже лица, таким образом можно обработать «кольца Венеры» на шее и постуральные морщины в области декольте (рис. 5). Особое внимание уделяется мимически активным зонам с уже сформировавшимися либо еще формирующимися морщинами, областям с выраженной сетью мелких поверхностных морщин и усиленным кожным рисунком.

рисунок 5

Рис. 5

Далее диссеминированно по непроработанным зонам лица, шеи и декольте коктейль вводится в «папульной» технике, когда иглу располагают под минимальным углом к поверхности кожи, срез направлен вверх. Инъекции выполняют по горизонтальным линиям натяжения кожи. Вводимая доза на вкол — 0,03 мл. Расстояние между точками инъекций на лице, шее и декольте — 0,7-1,0 см, диаметр папул — 2-3 мм. Расстояние между точками инъекций в периорбитальной зоне — 0,5 см, диаметр папул — 1 мм.

В завершение процедуры осуществляется повторная обработка кожи антисептическим раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Для придания коже эффекта «мгновенного сияния» наносится сыворотка С-Light Serum (Laboratoires Filorga, Франция), в состав которой входят такие активные ингредиенты, как витамины С и Н, а также комплекс NCTF, инкапсулированный в хроносферы. В качестве постпроцедурного успокаивающего крема используется крем с легкой текстурой B3-Recovery (Laboratoires Filorga, Франция). Пациенту даются постинъекционные рекомендации по домашнему уходу.

Продолжительность процедуры — 90 мин.

Интенсивный курс — 3-4 процедуры, с интервалом 1 раз в 2 нед.

С учетом индивидуальных особенностей определяется количество поддерживающих процедур, в среднем — 1 процедура каждые 3-4 мес.

Результаты

Рисунок 6

Рис. 6

Результатом проведенной манипуляции является отсутствие сухости и шелушения кожи, выравнивание микрорельефа, повышение плотности и увлажненности, а также улучшение цвета кожи (рис. 6 и 7). Отличительной особенностью процедуры является очень быстрое восстановление кожи и значительное уменьшение постинъекционных нежелательных явлений уже через 1 ч после манипуляции.
Таким образом, комплексная процедура по созданию двухуровневого гидрорезерва и восстановлению трофической функции кожи призвана интенсивно воздействовать на механизмы обновления клеток, обеспечивать адекватную влагоудерживающую способность эпидермиса и дермы.

рисунок 7

Рис. 7

Мастерство врача-косметолога основано на его умении персонализировать протокол проводимых манипуляций с учетом жалоб пациента, объективного осмотра, препаратов, находящихся в арсенале клиники, и технических аспектов исполнения уникальной для каждого конкретного пациента процедуры, добиваясь максимального результата.